نموذج الاستبيان الطبي المسبق لحجز موعد الزيارة الأولى (نموذج)

اسمك

* الإدخال المطلوب (على سبيل المثال في النماذج عبر الإنترنت)

تاريخ الميلاد

* الإدخال المطلوب (على سبيل المثال في النماذج عبر الإنترنت)

عنوان البريد الإلكتروني

* الإدخال المطلوب (على سبيل المثال في النماذج عبر الإنترنت)

رقم الهاتف

* الإدخال المطلوب (على سبيل المثال في النماذج عبر الإنترنت)

القسم الطبي المراد زيارته

* الإدخال المطلوب (على سبيل المثال في النماذج عبر الإنترنت)

التاريخ المطلوب

* الإدخال المطلوب (على سبيل المثال في النماذج عبر الإنترنت)

الأعراض

* الإدخال المطلوب (على سبيل المثال في النماذج عبر الإنترنت)

يرجى ذكر منذ متى بدأت الأعراض وما هي طبيعتها

التاريخ الطبي والأدوية التي تتناولها حاليًا

وجود حساسية من عدمه

* الإدخال المطلوب (على سبيل المثال في النماذج عبر الإنترنت)

لا شيء نعم

معلومات عن الحساسية

إذا كان الجواب «نعم»، يرجى كتابة ذلك

بطاقة التأمين الصحي وخطاب الإحالة

يرجى إرفاق الصورة إن كانت متوفرة

السحب والإفلات أو النقر لتحميل الملفات

تأكيد تفاصيل الإدخال

سيتم إرسال المحتوى التالي. إذا كنت موافقًا، يرجى الضغط على زر "إرسال".